“Lo esencial es invisible a los ojos”
Autores: Dra. Montserrat Villalobos Pedroza, Dr. Fabio Solís Jiménez. Revisor: Dr. José Fernando Guadalajara Boo y Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.
Mujer de 50 años con historia de hipertensión arterial sistémica (HAS) desde hace 10 años, quien acude al servicio de urgencias por presentar dolor precordial de carácter opresivo de intensidad 9/10 en escala visual análoga (EVA) con irradiación a la espalda y hombro izquierdo, de 4 horas de evolución acompañado de náuseas, diaforesis y disnea. A la exploración física se encuentra sin signos neurológicos, sin plétora yugular. Murmullo vesicular conservado bilateral, ápex en 5º espacio intercostal sobre línea medio clavicular, primer ruido único, segundo ruido con desdoblamiento fisiológico, no se ausculta tercer ruido, cuarto ruido o soplos. Ningún otro hallazgo físico. Al ingreso con disminución del dolor a 7/10 en escala EVA, sin disnea.
Tensión arterial: 136/84mmHg. Frecuencia Cardiaca: 110 lpm. Frecuencia Respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 36° C
Se presenta electrocardiograma (ECG) de ingreso:
¿Cuál es la causa más probable de las alteraciones electrocardiográficas encontradas en esta paciente?:
RESPUESTA INCORRECTA
A. Pericarditis en fase de recuperación:
El hallazgo electrocardiográfico típico de la pericarditis es la elevación difusa del segmento ST, clásicamente descrito como el ‘signo de la bandera’ que se acompaña, en ocasiones, de un infradesnivel del segmento PR. Sin embargo, es en fases tardías de la pericarditis (fase 3) se puede observar un infradesnivel del segmento ST, no obstante, esta alteración también es difusa y se acompaña de ondas T negativas, a diferencia del electrocardiograma observado donde el infradesnivel es selectivo en V1-V4 y las ondas T son positivas y simétricas.
Bibliografía:
- Masek KP, Levis JT. Diagnóstico ECG: pericarditis aguda. Perm J. 2013; 17 (4): e146
RESPUESTAS INCORRECTAS
B. Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST:
Según el trazo presentado, el infradesnivel del segmento ST en V1-V3 puede interpretarse erróneamente como lesión subendocárdica y catalogarse como un infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST. Esta imprecisión puede costar el retraso de la terapia de reperfusión, como fue observado un estudio multicéntrico donde se demostró que no sospecharlo resultaría en un infra diagnóstico de hasta 30,000 pacientes/año, llevando a complicaciones como bloqueos AV, arritmias letales, paro cardiaco e incluso la muerte en, por lo menos, 500 de estos pacientes/año. Con lo anterior importancia de sospechar un infarto con elevación del ST posterior al observar estas anomalías electrocardiográficas.
Bibliografía:
- Zalenski, RJ, Rydman, RJ, Sloan, EP, Hahn, KH, Cooke, D., Fagan, J., Zwicke, D. (1997). Valor de las derivaciones del ventrículo derecho y posterior en comparación con el electrocardiograma estándar de 12 derivaciones en la evaluación de la elevación del segmento ST en la sospecha de infarto agudo de miocardio. The American Journal of Cardiology, 79 (12), 1579-158
CORRECTA
C. Infarto agudo del miocardio con elevación del ST :
A pesar de que el electrocardiograma no muestra elevación del segmento ST, el infradesnivel en V1-V3 que se acompaña de ondas R “altas” y ondas T acuminadas y simétricas, deben ser interpretados como cambios recíprocos que reflejan lesión e isquemia sub epicárdica que sucede en el área contralateral a la observada por estas derivaciones, es decir, posterior, lo cual se corrobora al observar V7-V9 ,
Donde se identifica supradesnivel del segmento ST acompañado de una zona eléctricamente inactivable (onda Q) en la misma localización. Las ondas R valoradas como “altas” en V1-V3 se determinan conociendo el proceso normal de despolarización cardiaca basada en vectores, el cual en este paciente es anormal. La arteria responsable del infarto fue la Circunfleja a la cual se le realizó angioplastía percutánea.
La siguiente imagen corresponde a un electrocardiograma post angioplastía, se observa la reversión de los cambios previamente descritos.
Bibliografía:
- Sodi-Pallares D: Nuevas bases de la electrocardiografía. México. La Prensa Médica Mexicana; 1951: pp 54-55
- Guadalajara-Boo F: Electrocardiografía clínica. Mexico. 7ª Ed. Mendez Editoriales; 2019:138
- Bayes de Luna A: Electrocardiografía clínica. España. 7a Ed. Publicaciones Permanyer; 2012: 241-242.
POR QUE LAS DEMAS SON PREGUNTAS INCORRECTAS:
A. Pericarditis en fase de recuperación:
El hallazgo electrocardiográfico típico de la pericarditis es la elevación difusa del segmento ST, clásicamente descrito como el ‘signo de la bandera’ que se acompaña, en ocasiones, de un infradesnivel del segmento PR. Sin embargo, es en fases tardías de la pericarditis (fase 3) se puede observar un infradesnivel del segmento ST, no obstante, esta alteración también es difusa y se acompaña de ondas T negativas, a diferencia del electrocardiograma observado donde el infradesnivel es selectivo en V1-V4 y las ondas T son positivas y simétricas.
Bibliografía:
- Masek KP, Levis JT. Diagnóstico ECG: pericarditis aguda. Perm J. 2013; 17 (4): e146.
B. Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST:
Según el trazo presentado, el infradesnivel del segmento ST en V1-V3 puede interpretarse erróneamente como lesión subendocárdica y catalogarse como un infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST. Esta imprecisión puede costar el retraso de la terapia de reperfusión, como fue observado un estudio multicéntrico donde se demostró que no sospecharlo resultaría en un infra diagnóstico de hasta 30,000 pacientes/año, llevando a complicaciones como bloqueos AV, arritmias letales, paro cardiaco e incluso la muerte en, por lo menos, 500 de estos pacientes/año. Con lo anterior importancia de sospechar un infarto con elevación del ST posterior al observar estas anomalías electrocardiográficas.
Bibliografía:
- Zalenski, RJ, Rydman, RJ, Sloan, EP, Hahn, KH, Cooke, D., Fagan, J., Zwicke, D. (1997). Valor de las derivaciones del ventrículo derecho y posterior en comparación con el electrocardiograma estándar de 12 derivaciones en la evaluación de la elevación del segmento ST en la sospecha de infarto agudo de miocardio. The American Journal of Cardiology, 79 (12), 1579-1585.
D. Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho (VD):
Es cierto que en la sobrecarga sistólica del VD, podría existir un infradesnivel del segmento ST en V1-V3, sin embargo, se puede descartar en esta paciente debido a que la sobrecarga sistólica se presenta con depresión del segmento ST descendente (cóncava) y se acompaña de ondas T negativas y asimétricas, conformando un patrón característicamente descrito en algunas escuelas de electrocardiografía como ‘en palo de hockey’, no presente en esta paciente y, además, esperaríamos encontrar otros hallazgos sugestivos de dilatación de cavidades derechas, rotación del eje del QRS hacía la derecha, dextro rotación, entre otros signos de hipertensión pulmonar.
Bibliografía:
- Can MM, Ozveren O, Biteker M, Sengul C, Uz O, Isilak Z, et al. Papel de los cambios electrocardiográficos en la discriminación de sobrecarga de presión ventricular derecha aguda o crónica. Anadolu Kardiyol Derg. 2013; 13 (4): 344-9.
INCORRECTA
D. Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho (VD):
Es cierto que en la sobrecarga sistólica del VD, podría existir un infradesnivel del segmento ST en V1-V3, sin embargo, se puede descartar en esta paciente debido a que la sobrecarga sistólica se presenta con depresión del segmento ST descendente (cóncava) y se acompaña de ondas T negativas y asimétricas, conformando un patrón característicamente descrito en algunas escuelas de electrocardiografía como ‘en palo de hockey’, no presente en esta paciente y, además, esperaríamos encontrar otros hallazgos sugestivos de dilatación de cavidades derechas, rotación del eje del QRS hacía la derecha, dextro rotación, entre otros signos de hipertensión pulmonar.
Bibliografía:
- Can MM, Ozveren O, Biteker M, Sengul C, Uz O, Isilak Z, et al. Papel de los cambios electrocardiográficos en la discriminación de sobrecarga de presión ventricular derecha aguda o crónica. Anadolu Kardiyol Derg. 2013; 13 (4): 344-9.