“Latidos Alternantes”
Autores: Dr. Carlos Alberto Torres Pineda y Dra. Guadalupe Lisseth Hernández González. Residentes Revisor. Dr. Manlio Fabio Márquez Murillo. Departamento de Electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiología
Hombre de 20 años de edad, con antecedente de 2 síncopes, uno en reposo y uno asociado a actividad física. Acudió con cardiólogo quien, por los hallazgos encontrados en el ECG, inició tratamiento con propafenona 150 mg cada 12 h. Se mantuvo asintomático por 2 años. Posteriormente, presentó palpitaciones, mismas que se exacerbaron en duración y frecuencia, hasta 4 veces por semana y 3 episodios por día, por lo que decide acudir a valoración al Instituto. Se encontró alerta, con TA 125/76, FC 78 lpm, FR 17 rpm y SaO2 95% (aire ambiente). A la exploración física se encuentran ruidos cardiacos rítmicos, primer y segundo ruido normal, sin tercer ni cuarto ruidos, sin soplos. Sus laboratorios dentro de parámetros normales. Un ecocardiograma transtorácico reportó cavidades cardíacas de tamaño normal, sin alteraciones de la movilidad, sin engrosamiento parietal, sin valvulopatías significativas; función biventricular conservada. Se toma el siguiente electrocardiograma:
INCORRECTA:
Los latidos ventriculares prematuros (extrasístoles) no estan precedidos por una onda P como en este caso. Además, generalmente después de un latido prematuro se sigue una pausa compensadora completa, que no ocurre en este caso.(1)
INCORRECTO
A pesar de que las ondas P en el ECG son de la misma morfología, existen cambios en el intervalo PR y no existe una morfología típica de bloqueo de rama izquierda del haz de His y el eje de QRS se mantiene sin cambios. 1
CORRECTO
El ECG muestra ritmo sinusal que alterna con ondas P con intervalo PR corto, seguidas de complejos QRS anchos (130 ms). Si se aprecia con detalle, los complejos QRS presentan un empastamiento inicial que corresponde a la onda delta, por lo que se cumplen criterios de pre-excitación. De acuerdo al tipo de presentación en el ECG de 12 derivaciones, es de tipo intermitente. Al tratarse de un paciente sintomático, puede ser catalogado como síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) ya que esta entidad hace referencia a la presencia de vías accesorias manifiestas en pacientes sintomáticos. Durante el ritmo sinusal, está presente un patrón en el ECG en reposo con las siguientes características: a) intervalo PR corto (120 ms); b) inicio empastado del complejo QRS (onda delta), c) complejo QRS ancho (>120 ms). La pre-excitación en el ECG de superficie puede ser intermitente p pueden existir distintos grados de pre-excitación, dependiendo de la localización de las vías accesorias, así como de las propiedades de conducción del nodo auriculoventricular. La mayoría de los casos se presentan en pacientes con corazón estructuralmente normal, como en el caso del paciente que aquí se presenta2.
Según el estudio de Klein, G.J., el 50% de los pacientes con síndrome de WPW tienen conducción intermitente a través de la vía accesoria (preexcitación intermitente), debido a que en estos pacientes las vías accesorias tienen un mayor período refractario con respecto al de los pacientes con pre-excitación constante. Es importante revisar el ECG con cuidado porque los complejos QRS preexcitados pueden malinterpretarse como complejos ventriculares prematuros que conducen a un diagnóstico erróneo de WPW síndrome y retraso en el tratamiento adecuado 3.
El riesgo de muerte cardíaca súbita asociado con el síndrome de Wolff-Parkinson-White es entre 0.15 y 0.39%/año según estudios de seguimiento, el mecanismo se cree que es secundario a fibrilación auricular que rápidamente se conduce a través de la vía accesoria al ventrículo y posterior deterioro en fibrilación ventricular, por lo que de manera general se tenía contemplado que los pacientes con pre-excitación intermitente estarían en menor riesgo de estos eventos, sin ser necesario una estratificación de riesgo de forma rutinaria. 4
La muerte súbita es una condición rara en pacientes asintomáticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White intermitente asintomático; por esta razón se creía que estos pacientes no debían someterse a procedimiento de ablación por radiofrecuencia. 5 Múltiples estudios han tenido como objetivo definir factores de riesgo de muerte súbita cardiaca en pacientes con síndrome de Wolff–Parkinson-White, sin embargo debido a la baja tasa de eventos, son pocos factores identificados con un valor predictivo positivo confiable o o sensibilidad y especificidad fuertes; tales como un período refractario efectivo de la vía accesoria corto, intervalo RR preexcitado <250 ms, múltiple vías, o taquicardia por reentrada auriculoventricular inducible, que desencadena la fibrilación auricular 6 . Por lo que la teoría que se tenía acerca de que la preexcitación intermitente refleja un período refractario relativamente más largo que confiere un menor riesgo de muerte súbita cardiaca parece resultar no tan sólida ya que los estudios electrofisiológicos de pacientes con preexcitación intermitente sugieren que pueden tener una incidencia similar de conducción anterógrada de alto riesgo a través de una vía accesoria que hace la estratificación del riesgo más compleja, que coincide con reporte de casos en adultos y niños asintomáticos con preexcitación intermitente que desarrolla una conducción rápida ventrícular en presencia de fibrilación auricular, por lo que no se descarta que en un paciente con preexcitación intermitente sintomática la presencia de un vía accesoria con potencial de riesgo similar al de pacientes con preexcitaión continua, particularmente si la localización es izquierda. 4En 2001, Medeiros et al informaron el caso de un hombre asintomático de 44 años que desarrolló fibrilación ventricular con un intervalo RR menor a 200 ms durante la fibrilación auricular, como primera manifestación de síndrome de Wolff–Parkinson-White, el Holter mostró preexcitación intermitente a frecuencia cardíaca baja (70 lpm), durante el estudio electrofisiológico se realizó ablación exitosa de vía accesoria posteroseptal derecha y concluyeron y concluyeron que la preexcitación intermitente no se puede utilizar para identificar a los pacientes que están en riesgo de muerte súbita y la ablación por radiofrecuencia debe recomendarse estos aquellos pacientes ya que presenta una tasa de éxito muy alta y una incidencia baja de complicaciones graves.5
En este ECG se observa inversión de las ondas T de los latidos sinusales de las precordiales derechas, hallazgo que para la edad del paciente no debe conisderarse normal. Corresponde a un fenómeno denominado “memoria cardíaca”, también conocida como el fenómeno de Chatterjee, es una causa benigna, importante y poco conocida, pero importante de las inversiones de la onda T; posterior a un período de activación ventricular anormal, como estimulación ventricular, bloqueo de rama izquierda intermitente o preexcitación, el corazón "recuerda" y refleja su repolarización en la dirección del QRS anterior, por lo general, se manifiesta como inversiones de ondas T que pueden persistir hasta semanas después del evento provocador 7.
Nuestro paciente acudió por primera vez a nuestro servicio con un electrocardiograma (figura 1) realizado de manera externa con datos de pre-excitación continua con una vía accesoria de probable localización septal derecha y se le inició propafenona, manteniéndose asintomático durante 1 año, en esa primera ocasión se tomó en nuestro servicio un electrocardiograma (figura 2) sin datos de pre-excitación; por lo que se mantuvo con tratamiento farmacológico, durante su seguimiento un año posterior; el paciente refirió presencia de palpitaciones frecuentes, se tomó un nuevo electrocardiograma (con pre-excitación intermitente) por lo que se decide realizar estudio electrofisiológico encontrándose vía accesoria parahisiana anterior y realizándose ablación exitosa. Actualmente el paciente se mantiene asintomático y sin tratamiento farmacológico.
Es importante mencionar que existen muchas dificultades para todos los algoritmos, para determinar la ubicación de vías accesorias en la zona parahisiana, ya que la proximidad con el sistema de conducción normal, puede hacer que el patrón de pre-excitación no sea tan evidente como otras ubicaciones, además existe gran heterogeneidad en los hallazgos del ECG, el algoritmo basado en la polaridad QRS tiene una precisión del 76.9% para vías accesorias en región parahisiana.8
Figura1. Electrocardiograma de 12 derivaciones con pre-excitación manifiesta de manera continua; con complejo Rs en III y rS en V1 que sugieren una probable localización septal derecha y con pre-excitación similar a la presentada en electrocardiograma con pre-excitación intermitente.
Figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones sin datos de pre-excitación, PR con valores normales y QRS estrecho, transición en V3, sin datos de crecimiento de cavidades.
Referencias
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- 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). J. Brugada et al. / Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60. DOI: 10.1016/j.recesp.2019.12.029.
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- Paul, E. A., Mone, S. M., & Liberman, L. (2016). Revisiting Wolff-Parkinson-White risk stratification: a malignant arrhythmia in a patient with intermittent pre-excitation. Cardiology in the young, 26(4), 781–783. https://doi.org/10.1017/S1047951115001754
- Gómez-Flores J, Cueva-Parra Á, Gallegos-Cortéz A, Nava S, Márquez MF, Iturralde-Torres P. Validation of qrs-polarity algorithm with special emphasis in parahisian pathways. Arch Cardiol Mex. 2023;93(2):164-171. doi: 10.24875/ACM.22000090. PMID: 37054739; PMCID: PMC10161820.
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- Ballet, A., Mulleman, R., & Vandermotte, M. (2021). The heart remembers what the mind forgets. Acta clinica Belgica, 76(4), 310–313. https://doi.org/10.1080/17843286.2020.1724449
- Iturralde-Torres P, Márquez MF. Contributions of the Instituto Nacional de Cardiología in the diagnosis and treatment of the Wolff-Parkinson - White syndrome. Arch Cardiol Mex. 2010 Oct-Dec;80(4):329-37. PMID: 21169099.
INCORRECTO
La respuesta es incorrecta. Las características habituales de los latidos prematuros auriculares son: onda P prematura y de apariencia anormal, aunque si el origen en lo alto de la crista terminalis, puede parecerse a una onda P sinusal, un complejo QRS idéntico al de los latidos sinusales normales es más a menudo observado, algunos sin embargo, pueden conducir con aberrancia, o presentar complejos QRS prolongado y anormales, generalmente debido a un bloqueos de rama del haz de His y presencia de pausa compensatoria incompleta debido a activación prematura del nodo sinusal y reinicio de su ciclo. (1)