Ensayo Clínico SMART-MI

 

Pacientes con FEVI ≤ 35% después de un infarto agudo al miocardio son candidatos a la colocación de desfibriladores automáticos implantables (DAI). Sin embargo, muchas de las complicaciones después de un infarto suceden en pacientes con FEVI > 35%, a quienes no les ofrecemos intervenciones que podrían prevenir desenlaces potencialmente letales.

 

Muchas de estas complicaciones son precedidas por eventos arrítmicos subclínicos y pasan desapercibidas durante el seguimiento. El Dr. Alex Bauer de la Universidad Médica de Innsbruck en Austria, presentó los resultados del estudio SMART-MI, en donde demostró que la monitorización cardiaca por dispositivos implantables es altamente eficaz para detectar de manera temprana estos eventos.

 

El estudio SMART-MI, un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, abierto, multicéntrico realizado del 2016 al 2021 en 33 centros en Alemania y Austria; investigó la capacidad de los monitores cardiacos implantables (MCI) para detectar eventos arrítmicos subclínicos o asintomáticos que pudieran estar involucrados con un peor pronóstico en pacientes postinfarto, con FEVI entre 36 y 55% y con disfunción autonómica.

 

La disfunción autonómica se identificó evaluando el tono vagal por medio de medida integral de la capacidad de desaceleración y el efecto simpático en la repolarización midiendo las dinámicas de los periodos de repolarización. Estos marcadores digitales fueron medidos en un electrocardiograma en reposo de 20 minutos.

 

400 pacientes fueron aleatorizados 1:1 a seguimiento convencional o la implantación mínimamente invasiva de un monitor cardiaco subcutáneo.

 

El desenlace primario fue el tiempo de detección de eventos arrítmicos serios (EArS) definidos como fibrilación auricular de 6 minutos de duración o más, bloqueo AV de alto grado, taquicardia ventricular rápida no sostenida y taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. El desenlace secundario consistió en eventos cardiacos o cerebrovasculares adversos mayores.

 

En una media de seguimiento de 21 meses, el desenlace primario ocurrió en 29.9% de los pacientes aleatorizados a MCI y 6% de pacientes en el grupo control (Índice de riesgo (HR) 6.3; 95% Intervalo de confianza [IC] 3.4–11.8; p<0.0001). El estudio también demostró en ambos grupos, que la detección de EArS era un fuerte predictor de la incidencia de desenlaces cardiovasculares adversos mayores (MACE) en ambos grupos, con un HR de 6.8; (95% IC 2.9-16.2; p<0.001) en el grupo de MCI y un HR de 7.3 (95% IC 2.4-22.8; p<0.001) en el grupo de seguimiento convencional.

 

Interesantemente, el Dr. Bauer explicó que la mayor tasa de detección de EArS en el grupo de MCI, hace que los MACE tengan más probabilidad de ser encontrados con anticipación en este grupo de pacientes y de realizar intervenciones que puedan prevenir desenlaces fatales. Muchos de los pacientes incluidos en el estudio en quienes se documentaron EArS, se les realizó alguna intervención por decisión de sus médicos tratantes. Desafortunadamente, ya que este ensayo fue diseñado como un estudio diagnóstico, la información respecto a los desenlaces clínicos derivados de estas intervenciones no fue evaluado.

 

El SMART-MI encontró que pacientes postinfartados con disfunción autonómica y FEVI moderadamente reducida tienen un riesgo similar de desarrollar EArS que pacientes con FEVI gravemente disminuida; y que en ellos, los EArS pueden ser detectados con anticipación.

El estudio apoya el uso de MCI en este grupo de pacientes como una herramienta importante para la evaluación continua de riesgo en este tipo de pacientes.

 

Autor: Dr Alejandro Sierra González de Cossio

Residente de Cardiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez