"Al compás de un latido."

Dr. Edgar Lupinta Paredes. Revisor: Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.

Niña de 6 años de edad la cual desde los dos años presenta infecciones respiratorias de repetición (6 a 8 por año).  En consulta fue valorada por cardiólogo  pediatra  y detectó soplo cardíaco. Se diagnosticó cardiopatía congénita y se indicó tratamiento con furosemida, espironolactona, captopril y digoxina. La paciente se encuentra en clase funcional II. A la exploración física: peso de 18.5 Kg, Talla 118 cm, FC 88x’, FR 22x’, SO2 94%, tórax con deformidad tipo quilla, el precordio hiperdinámico,  ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico con continuidad diastólica en 2do espacio intercostal línea paraesternal izquierda sin irradiación, grado III/IV; soplo con acmé mesosistólico en 5to espacio intercostal línea axilar anterior grado III/IV.  Un 2do ruido reforzado con desdoblamiento fisiológico.

 

¿A qué patología corresponde el ECG?

INCORRECTA: 

Esta respuesta es incorrecta, dado que la CIV a pesar de cursar con sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo (VI) como en el caso presentado también puede ocasionar hipertrofia VI, una característica de CIV de tamaño moderado a grandes. Además, el eje de aQRS en la mayoría de los casos, podría estar desviado hacia arriba y a la izquierda en el plano frontal (descrito con mayor frecuencia en los defectos interventriculares de entrada). Otra característica es la mayor magnitud del primer vector septal (onda r en V1-V2 y onda q en V5-V6).  Dichas características del análisis electrocardiográfico no sugieren como primera opción CIV

 

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 225.

Park Myung K. Fisiología de las lesiones con corto circuito de izquierda a derecha. Cardiología pediátrica. 6 Ed. Barcelona. Elsevier. 2015. 126-127.

Bonello B, Fouilloux V, Le Bel S, Fraisse A, Kreitann B, Metras D. Ventricular septal defects. Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and intensive Care.  London. Springer. 2014. 1460

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¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

CORRECTO

B. Persistencia del conducto arterioso (PCA):

En la PCA el ventrículo izquierdo maneja mayor volumen que el ventrículo derecho (imagen 2A, 3A), la llamada sobrecarga diastólica (imagen 1). Electrocardiográficamente se reconoce por ondas R “altas” en V5-V6 y en V1-V2 complejos rS con T positivas; en V3-V4 se encuentran RS con onda T positiva o bifásica. En derivaciones precordiales izquierdas se observa retardo de la deflexión intrinsecoide, así como en DII, DIII y aVF, traduciendo aumento del 2º vector de despolarización (imagen 2B), en las mismas derivaciones se observan las ondas T simétricas y acuminadas, con desnivel positivo de RS-T (de concavidad superior). Apoyando lo anterior en el ECG se observa levo-rotado con posición eléctrica horizontal. Los datos de sobrecarga diastólica, son acentuados por la insuficiencia mitral presente.

Existen cambios eléctricos dinámicos post cierre del PCA (imagen 3B y 4): desaparece la levo-rotación, onda T positiva en V1-V2 se vuelven negativas (como es usual) y las ondas T en V5-V6 se tornan de ascenso lento y asimétricas. La onda S en DII, DIII y aVF desaparecen.  Apoyando la teoría eléctrica de las sobrecargas hemodinámicas.

(A y B) Ventrículo izquierdo dilatado, diámetro diastólico de 63.1 mm (z score +5.3), anillo mitral dilatado con diámetro de 35.6 mm, (z score +3.1). Presenta insuficiencia mitral secundaria. (C) Vectores eléctricos de despolarización, en la paciente resalta el ¨vector 2¨.

 

(A) Angiografía en proyecciones lateral izquierdo y oblicua derecha, se observa un conducto arterioso tipo E de Krichenco con boca aórtica de 10 mm, en los cálculos hemodinámicos el Qp:Qs de 3.25, considerándose un conducto arterioso grande, el corto circuito de izquierda a derecha, dilatación importante de la arteria pulmonar. (B)  la angiografía de control post cierre con dispositivo oclusor Cera de PCA 16/18 mm.

 

Electrocardiograma 3 meses después del cierre del conducto arterioso.

 

Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 69-72

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 223-225.

Attie F, Calderón-Colmenero J, Zabal Cerdeira C, Buendía Hernández A, Cardiología Pediátrica. 2 ed. Ciudad de México. Panamericana. 2013. 361 

 

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POR QUE LAS DEMAS RESPUESTAS SON INCORRECTAS

1.Comunicación interventricular (CIV):

Esta respuesta es incorrecta, dado que la CIV a pesar de cursar con sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo (VI) como en el caso presentado también puede ocasionar hipertrofia VI, una característica de CIV de tamaño moderado a grandes. Además, el eje de aQRS en la mayoría de los casos, podría estar desviado hacia arriba y a la izquierda en el plano frontal (descrito con mayor frecuencia en los defectos interventriculares de entrada). Otra característica es la mayor magnitud del primer vector septal (onda r en V1-V2 y onda q en V5-V6).  Dichas características del análisis electrocardiográfico no sugieren como primera opción CIV

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 225.

        Park Myung K. Fisiología de las lesiones con corto circuito de izquierda a derecha. Cardiología pediátrica. 6 Ed. Barcelona. Elsevier. 2015. 126-127.

        Bonello B, Fouilloux V, Le Bel S, Fraisse A, Kreitann B, Metras D. Ventricular septal defects. Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and intensive Care.  London. Springer. 2014. 1460

 

3. Estenosis aórtica congénita (EA): 

La respuesta es incorrecta ya que en el caso de una estenosis aórtica de moderada a importante se observa desviación del eje a la izquierda del QRS. Además de complejos ventriculares del tipo qR en V5-V6, DI-DII, y aVL con aumento de voltaje y datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Al igual que alteraciones dilatación la aurícula izquierda a través de la onda P, lo cual se observan  presentes en sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo o estenosis de válvula mitral ( ondas P mayor de 100ms y bimodal y difásica en v1). En la  estenosis aórtica, usualmente  se acompaña de bloqueo incompleto de rama izquierda con  complejos profundos QS en V1-V2 y ondas T negativas y asimétricas en V5-V6.

Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 70

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 239-240

                                

4. Atresia Tricuspídea (AT):

La respuesta es incorrecta. A pesar de ello, el caso presentado comparte algunos datos similares con una atresia tricuspídea. Como la posición horizontal (predominio de AVL sobre AVF), la levo-rotación (Q1 y S3), ondas P y bimodal en DII, aVL, con ondas T acuminadas   de V3 a V6. Dentro de las características particulares de la atresia tricuspídea son la desviación del eje de QRS entre -30 y -60, la onda P es acuminada en DII, ++- en V1-V2, por crecimiento biauricular de predominio de AD, el primer vector en V1-V3 es muy pequeño, en algunos casos se presenta sobrecarga diastólica e hipertrofia de septal izquierda.

Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 75

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 242

 

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INCORRECTO

C. Estenosis aórtica congénita (EA):

La respuesta es incorrecta ya que en el caso de una estenosis aórtica de moderada a importante se observa desviación del eje a la izquierda del QRS. Además de complejos ventriculares del tipo qR en V5-V6, DI-DII, y aVL con aumento de voltaje y datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Al igual que alteraciones dilatación la aurícula izquierda a través de la onda P, lo cual se observan  presentes en sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo o estenosis de válvula mitral ( ondas P mayor de 100ms y bimodal y difásica en v1). En la  estenosis aórtica, usualmente  se acompaña de bloqueo incompleto de rama izquierda con  complejos profundos QS en V1-V2 y ondas T negativas y asimétricas en V5-V6.

Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 70

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 239-240

 

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INCORRECTO

 D. Atresia Tricuspídea (AT):

La respuesta es incorrecta. A pesar de ello, el caso presentado comparte algunos datos similares con una atresia tricuspídea. Como la posición horizontal (predominio de AVL sobre AVF), la levo-rotación (Q1 y S3), ondas P y bimodal en DII, aVL, con ondas T acuminadas   de V3 a V6. Dentro de las características particulares de la atresia tricuspídea son la desviación del eje de QRS entre -30 y -60, la onda P es acuminada en DII, ++- en V1-V2, por crecimiento biauricular de predominio de AD, el primer vector en V1-V3 es muy pequeño, en algunos casos se presenta sobrecarga diastólica e hipertrofia de septal izquierda.

Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 75

Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 242

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