La tonalidad del Corazón
Autores: Dr. Juan Francisco Plascencia Félix; Residente Cardiología / Dr. Camilo García Williams Montagut; Médico Adscrito a la Dirección de Enseñanza
Revisor: Dr. Mauricio López Meneses: Cardiólogo, Coordinador de Educación Médica Contínua
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Hombre de 44 años con antecedente de hipertensión arterial y trombocitopenia inmune primaria, inició su padecimiento hace 3 años con presencia de angina y disnea de grandes esfuerzos, con progresión de la disnea a pequeños esfuerzos. Se decidió hospitalización por episodio de lipotimia.
A la exploración física con frémito sistólico en hueco supraesternal, cuello con pulsos disminuidos de intensidad, con ascenso vibrado y acmé tardío, pulsos periféricos disminuidos de intensidad. Con ayuda del dispositivo EKO®, se grabó la auscultación del paciente.
A la auscultación en el foco aórtico, los ruidos cardíacos son ritmicos, primer ruido normal y segundo ruido único; soplo sistólico expulsivo, meso-telesistólico con acmé tardío, grado III/IV, rudo, con irradiación a los vasos del cuello y al ápex. Sin embargo, en el ápex, el soplo tiene timbre musical y es más intenso.
INCORRECTA
La estenosis aórtica genera un soplo eyectivo en sístole rugoso, de intensidad variable dependiendo del grado de obstrucción, de forma romboidal y con irradiación a vasos del cuello, escotadura supraesternal y otras regiones del tórax.
La insuficiencia mitral produce un soplo , igualmente en sístole, de forma rectangular o constante que puede escucharse proto-meso u holosistolico dependiendo de la magnitud de la insuficiencia, por lo que a la auscultación es distinguible del soplo de estenosis aórtica a pesar de ser ambos sistólicos. Otro dato clave es la cercanía del inicio del soplo con el primer ruido.
INCORRECTA
La miocardiopatía hipertrófica es la causa de obstrucción del tracto de salida del Ventriculo Izquierdo más frecuente y el trastorno genético cardíaco más frecuente. En esta patología se genera un incremento del grosor miocárdico no justificado por las condiciones hemodinámicas del paciente. Existen tres grandes subgrupos de la patología: septal, apical y asimétrica. Si bien el tipo es distinguible por estudios de imagen, el soplo propio de la Cardiomiopatía Hipertrófica se presenta en los pacientes que tienen obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Este soplo es sistólico, con su punto máximo en la mesosístole y rugoso, muy similar a la estenosis aórtica y su epicentro habitualmente es en el foco accesorio aórtico. Este soplo aumenta cuando se disminuye el volumen ventricular como con Maniobra de Valsalva y disminuye con el empuñamiento.
Muchos pacientes con MCH tienden a tener insuficiencia mitral asociada, la cual se explica por 2 mecanismos: movimiento anterior sistólico de la válvula mitral (SAM) por efecto Venturi y por mal-posición de músculos papilares o de la válvula mitral. El soplo de la insuficiencia mitral suele ser igualmente en sístole, de forma rectangular (pan-sistólico) por lo que a la auscultación es distinguible del soplo de obstrucción del trayecto de salida del VI a pesar de ser ambos sistólicos. De igual manera la tonalidad musical del soplo es menos frecuente.
CORRECTA
La estenosis aórtica es la causa más común de obstrucción de la cámara de salida del ventrículo izquierdo. La enfermedad se presenta cuando la velocidad anterógrada a través de la válvula aórtica es de al menos 2 metros por segundo. Los estadios clínicos se definen por la sintomatología, anatomía de la válvula, hemodinámica y función ventricular izquierda.
La intensidad del soplo guarda relación con la velocidad del flujo sanguíneo y turbulencia a través de la válvula aórtica estenótica, además la intensidad tiene alta especificidad para el diagnóstico de estenosis aórtica grave. El acmé del soplo también guarda relación con la gravedad de la enfermedad, por lo que en la estenosis grave el acmé es tardío.
En 1925 Gallavardin reportó en 3 pacientes con estenosis aórtica como el timbre del soplo era rudo en el foco aórtico y musical en el ápex, por lo que postuló que los pacientes tenían insuficiencia mitral concomitante, sin embargo, los estudios de autopsia demostraron únicamente enfermedad valvular aórtica. Por lo que postuló que el soplo rudo en el foco aórtico se transmitía a la base del corazón y a los vasos del cuello por el flujo de sangre y que el componente musical era transmitido a través de tejidos sólidos del tórax al ápex.
Bibliografía:
1. Guadalajara, J. F. Cardiología 8° Ed. Méndez Editores. 2018
2. Mauricio López Meneses; Valvulopatías Intervencionismo avanzado; 2nda Edición, Ciudad de México, Pydesa, 2022
3. Thomas-D. Giles, Enrique-C. Martínez. Gallavardin Phenomenon in Aortic Stenosis. JAMA (Internet) 1974, 134: 747-749
4. Munt-B, Legget ME. Physical examination in valvular aortic stenosis with severity and prediction of clinical outcome. American Heart Journal, (Internet) 1999, v137 198-306
5. Ali J. Marian, Eugene Braunwald; Hypertrophic Cardiomyopathy; AHA Journals, (Internet) 2017, v121:749–770
INCORRECTA
La insuficiencia tricuspidea al igual que la insuficiencia mitral, produce un soplo en foco tricuspídeo y mesocardio de características similares, ambos son pansistólicos, de intensidad variable dependiendo del grado de incompetencia valvular y de tono más agudo que la estenosis aórtica. En el caso de la insuficiencia tricuspidea con maniobras dinámicas, como la inspiración profunda ( maniobra de Rivero Carballo), el soplo aumenta de intensidad y con maniobra de Valsalva disminuirá la intensidad.
Es importante durante la auscultación distinguir la morfología de los soplos, su tonalidad, respuesta a maniobras dinámicas y su punto de máxima intensidad, por lo que en este caso en particular, el soplo en foco aórtico, así como en el apex son de la misma morfología aunque de características sonoras distintas, lo cual orienta a ser de un mismo origen.