Infarto agudo del miocardio con elevación del ST ¿un caso típico?
Jesús Alexander Cotes Millán.
Femenino de 62 años de edad con índice tabáquico de 1.5 y sin antecedentes patológicos de importancia. Consulta a urgencias por cuadro de una hora de dolor precordial, intensidad 10/10, asociado con náuseas y mareo. ECG muestra elevación del segmento ST y onda T positiva en derivaciones V2 - V3, DI y AVL.
CORRECTA
A. Disección coronaria espontánea
Disección no iatrogénica de una arteria epicárdica no asociada con aterosclerosis o trauma. Prevalencia desconocida por subdiagnóstico (1 al 4% de los síndromes coronarios agudos). Etiología multifactorial siendo la displasia fibromuscular la condición coexistente más común (86%).
Puede causar infarto en personas sin factores de riesgo (35% de infartos en mujeres < 50 años). Se caracteriza por formación espontánea de un hematoma dentro de la pared por desgarro intimal o ruptura de la vasa vasorum produciendo compresión de la luz verdadera y obstrucción del flujo sanguíneo.
Los hallazgos en tomografía incluyen: a) ausencia de placa ateroesclerótica, b) estenosis luminal cónica, c) estenosis luminal abrupta, d) oclusión luminal, e) hematoma intramural, f) flap de disección y g) estriación de la grasa perivascular epicárdica.
Clasificación (cateterismo): a) tipo 1: múltiples lúmenes radiolúcidos con contraste extraluminal (29.1%); b) tipo 2: estenosis difusa de más de 20 mm (67.5%); c) tipo 3: estenosis focal (3.4%).
Imagen 1. Reformateo multiplanar curvo de la DA en donde se observa disminución generalizada de su diámetro secundario a hematoma intramural (imagen hipodensa rodeando el vaso) compatible con disección coronaria tipo 2.
Figura 2. VR de la circulación coronaria muestra disminución generalizada del calibre de la DA en comparación con las otras arterias coronarias.
Figura 3. Imagen de angiografía coronaria con cateterización selectiva de la DA la cual se observa adelgazada de predominio en el segmento medio y sin defectos de llenado luminales ni extravasación del medio de contraste.
- N. Hayes S, SH Kim E, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science. Circulation. 2018;137:e523-e557. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000564
- Gupta S, Meyersohn N, Wood M. Role of coronary CT angiography in Spontaneous coronary artery dissection. Radiology: Cardiothoracic imaging. 2020;2(6). https://doi.org/10.1148/ryct.2020200364
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¿POR QUE LAS OTRAS PREGUNTAS SON INCORRECTAS?
B. Placa no calcificada extensa con remodelado positivo
Aunque la enfermedad coronaria aterosclerótica puede ser difícil de distinguir de disección, su característica es una estenosis focal de segmento corto (< 20 mm) compatible con un tipo 3.
La paciente muestra estenosis luminal difusa extensa que compromete toda la DA por un hematoma intramural (imagen hipodensa rodeando toda la longitud del vaso con valores de atenuación sangre (> 45 UH) compatible con el tipo tipo 2. Es difícil encontrar enfermedad aterosclerótica de un único vaso sin placas calcificadas en los otros. Asimismo, el remodelamiento positivo mostraría valores de atenuación más bajos que un hematoma intramural (< 40 UH). Otras características de placa vulnerable son core necrótico extenso (< 30 UH) y microcalcificaciones.
- Gupta S, Meyersohn N, Wood M. Role of coronary CT angiography in Spontaneous coronary artery dissection. Radiology: Cardiothoracic imaging. 2020;2(6). https://doi.org/10.1148/ryct.2020200364
- Dweck M, Maurovich-Horvat P, Leiner T. Contemporary rationale for non-invasive imaging of adverse coronary plaque features to identify the vulnerable patient: a position paper from the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and vascular Biology and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020 Oct 20;21(11):1177-1183. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa201
C. Vasoespasmo coronario
El vasoespasmo coronario también simula disección con estenosis luminal difusa o focal. Sin embargo, el hematoma intramural y la estriación de la grasa epicárdica perivascular apoyan el diagnóstico de disección coronaria espontánea.
- Picard F, Sayah N, Spagnoli V, Adjedj J, Varenne O. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. (2019) Archives of cardiovascular diseases. 112 (1): 44-55. doi:10.1016/j.acvd.2018.08.002
D. Embolismo coronario
Produce oclusión abrupta, múltiples territorios coronarios comprometidos, oclusión luminal adyacente a sitios de ramificación y presencia de focos embolizantes.
- Gupta S, Meyersohn N, Wood M. Role of coronary CT angiography in Spontaneous coronary artery dissection. Radiology: Cardiothoracic imaging. 2020;2(6). https://doi.org/10.1148/ryct.2020200364
INCORRECTA
B. Placa no calcificada extensa con remodelado positivo
Aunque la enfermedad coronaria aterosclerótica puede ser difícil de distinguir de disección, su característica es una estenosis focal de segmento corto (< 20 mm) compatible con un tipo 3.
La paciente muestra estenosis luminal difusa extensa que compromete toda la DA por un hematoma intramural (imagen hipodensa rodeando toda la longitud del vaso con valores de atenuación sangre (> 45 UH) compatible con el tipo tipo 2. Es difícil encontrar enfermedad aterosclerótica de un único vaso sin placas calcificadas en los otros. Asimismo, el remodelamiento positivo mostraría valores de atenuación más bajos que un hematoma intramural (< 40 UH). Otras características de placa vulnerable son core necrótico extenso (< 30 UH) y microcalcificaciones.
- Gupta S, Meyersohn N, Wood M. Role of coronary CT angiography in Spontaneous coronary artery dissection. Radiology: Cardiothoracic imaging. 2020;2(6). https://doi.org/10.1148/ryct.2020200364
- Dweck M, Maurovich-Horvat P, Leiner T. Contemporary rationale for non-invasive imaging of adverse coronary plaque features to identify the vulnerable patient: a position paper from the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and vascular Biology and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020 Oct 20;21(11):1177-1183. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa201
INCORRECTA
C. Vasoespasmo coronario
El vasoespasmo coronario también simula disección con estenosis luminal difusa o focal. Sin embargo, el hematoma intramural y la estriación de la grasa epicárdica perivascular apoyan el diagnóstico de disección coronaria espontánea.
- Picard F, Sayah N, Spagnoli V, Adjedj J, Varenne O. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. (2019) Archives of cardiovascular diseases. 112 (1): 44-55. doi:10.1016/j.acvd.2018.08.002
INCORRECTA
D. Embolismo coronario
Produce oclusión abrupta, múltiples territorios coronarios comprometidos, oclusión luminal adyacente a sitios de ramificación y presencia de focos embolizantes.
- Gupta S, Meyersohn N, Wood M. Role of coronary CT angiography in Spontaneous coronary artery dissection. Radiology: Cardiothoracic imaging. 2020;2(6). https://doi.org/10.1148/ryct.2020200364