Abordaje de Cardiopatías Congénitas en Adultos en el Servicio de Urgencias
Antecedentes
Actualmente ha habido un notable incremento en la sobrevida y esperanza de vida de los niños con cardiopatías congénitas debido a un diagnóstico y tratamiento oportuno. Lo cual ha llevado a un alza en la prevalencia de adultos con cardiopatías congénitas y, por ende; su valoración en el servicio de urgencias. En el presente año, la sociedad europea de cardiología en asociación con otros grupos, publicaron una guía sobre el manejo de estos pacientes en el servicio de urgencias, ante una inexistencia previa para normar conducta. Por lo que, el propósito de este artículo es hacer énfasis en los escenarios clínicos más frecuentes y el actuar adecuado en el día a día.
Descripción
La principal causa de valoración en el servicio de urgencias son los trastornos del ritmo 37%, las cuales son la principal causa de síncope en adultos con cardiopatías congénitas. Por lo que, se debe de tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones e interrogación de un dispositivo intracardiaco (en caso de contar). La taquicardia auricular es la arritmia más frecuente en adultos con cardiopatía congénita. Con una mayor frecuencia en taquicardia ventricular conforme la complejidad de la cardiopatía (Ej.: Tetralogía de Fallot 14.6%). El tratamiento de elección en agudo es la cardioversión eléctrica, mientras que la amiodarona es el fármaco antiarrítmico más utilizado. Con respecto a los bloqueos AV, son más frecuentes en pacientes con defectos del septum AV y transposición de grandes vasos corregida. Por lo que el tratamiento de elección es el uso de atropina y colocación de marcapasos percutáneo/transvenoso. Es importante mencionar que en pacientes PO de Fontan un abordaje transvenoso no es adecuado; se debe realizar un abordaje transaórtico retrogrado, con posterior estimulación epicárdica. Siempre el interrogatorio y la auscultación nos permite saber si existe algún procedimiento si el paciente no sabe con exactitud. Además de un ecocardiograma herramienta fundamental en la evaluación de urgencias de paciente con cualquier cardiopatía.
En pacientes con disnea, edema, deterioro de clase funcional en caso de cirugía reciente, se debe descartar procesos infecciosos, derrame pericárdico/pleural, disfunción de marcapasos, etc. Por lo que, en el servicio de urgencias la realización de una radiografía de tórax y ecoscopia a pie de cama es imperativo. Es importante mencionar, que los pacientes con cardiopatías congénitas son más susceptibles de infecciones sistémicas, debido a una mayor asociación con inmunodeficiencias.
Si el motivo principal es el dolor precordial, dentro del abanico de diagnósticos diferenciales destacan la presencia de isquemia miocárdica, disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar y procesos infecciosos. En este escenario se debe considerar la valoración de la anatomía coronaria (método no invasivo/invasivo). Con el propósito de descartar enfermedad ateroesclerótica, anomalías coronarias, y las complicaciones relacionadas con cirugías previas. Aunque la enfermedad ateroesclerótica es menos común en este grupo de pacientes.
Por último, en pacientes con cirugía previa reciente. El principal factor de riesgo para complicaciones de heridas quirúrgica, es el antecedente de diabetes mellitus. Se debe realizar una exploración física adecuada, descartando la presencia de eritema, aumento de volumen, crepitantes a la palpación esternal y proceso supurativo. Por lo que, está indicado la realización de una biometría hemática, procalcitonina, radiografía y tomografía de tórax en caso de sospecha de mediastinitis. El conocimiento de los procedimientos de reparación y de procedimientos paliativos nos permite abordar problemas como cianosis e hipoxemia y asi poder sospechar de causas como trombosis, fenómenos embolicos y síndrome de hipervisosidad este ultimo tomando en cuenta las nuevas recomendaciones para su tratamiento como la suplementario de oxigeno solo para alivio de síntomas no para llevar a saturaciones normales, la hidratación adecuada por medio de cateteres que eviten el embolismo, la suplementario con hierro, y como ulitma instancia y recurso las flebotomia y en caso de Síndrome de Eisenmeger el tratamiento especifico de hipertensión pulmonar con prostanoides, aunque es mas comun su presentacion con hemoptisis, dolor torácico, sincope y choque cardiogenico refractario.
Conclusión
Como conclusión podemos decir que el abordaje depende del síntoma principal pero en lo general se debe de solicitar una Biometría hemática con corrección hematocrito, Química sanguínea, Gasometría arterial, Rx de tórax y ecografía urgente si el paciente desconoce sus procedimientos a lo que fue sometido, además el medico deberá instruir al paciente sobre el conocimiento de su saturación basal en caso de cianosis crónica el conocimiento de saturación basal, así como de eventos arrítmicos previos.
El conocimiento de las complicaciones en agudo de pacientes con cardiopatías congénitas es importante para médicos cardiólogos y médicos de urgencias; así como un conocimiento más amplio sobre las cardiopatías congénitas más frecuentes y las características de los procedimientos intervencionistas/quirúrgicos y sus complicaciones.
Referencias
Massimo Chessa, et al. , Emergency department management of patients with adult congenital heart disease: a consensus paper from the ESC Working Group on Adult Congenital Heart Disease, the European Society for Emergency Medicine (EUSEM), the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), and the Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 26, 7 July 2021, Pages 2527–2535
Carmen Alicia Sánchez Contreras,
Mario Ramón García Arias,
Jorge Daniel Sierra Lara Martínez